引言

• 出生时呼吸窘迫是新生儿入住新生儿重症监护室的常见原因
• 本指南主要适用于胎龄≥32周、在2 - 6级新生儿服务机构接受治疗的呼吸窘迫新生儿

呼吸窘迫

诊断呼吸窘迫

• 病史：参考推荐的氧饱和度目标值
• 检查与调查
  • 背景：临床表现与多种新生儿疾病重叠
  • 母体病史：包括糖尿病、肥胖、哮喘、吸烟等危险因素
  • 婴儿情况：如胎龄、出生方式、羊水情况等
  • 检查项目：包括血气分析、其他血液检查、胸部X光等
• 呼吸窘迫体征
  • 颜色：苍白或发绀（排除肢端发绀）
  • 氧饱和度：不同胎龄目标值不同
  • 呼吸：呼吸急促、呼吸暂停等
  • 心血管：外周脉搏减弱、毛细血管再充盈时间延长等
  • 呼吸性酸中毒：pCO₂≥55 mmHg且pH＜7.30
  • 尿量：出生后24 - 48小时可能偏低
  • 其他：特定先天性呼吸异常体征
• 感染筛查
  • 项目：全血细胞计数、血培养
  • 抗生素使用：经验性使用抗生素，根据血培养结果调整

胸部X光

• 目的：协助诊断、评估肺部情况、排除先天性异常等
• 正常表现：对称充气的肺野等
• 不同疾病表现：RDS、TTN、MAS等疾病有不同的X光特征

鉴别诊断

• 呼吸窘迫综合征（RDS）：胎龄＜34周等危险因素，早期使用CPAP等治疗
• 新生儿暂时性呼吸增快（TTN）：多在出生后6小时内出现，一般可自行缓解
• 胎粪吸入综合征（MAS）：有胎粪污染羊水等情况，CPAP可维持FRC
• 持续性肺动脉高压（PPHN）：有特定危险因素，需早期识别和积极治疗

其他呼吸窘迫原因

• 感染与吸入：细菌肺炎、病毒呼吸道感染等
• 非呼吸原因：高热、败血症、先天性感染等

先天性异常

• 先天性心脏病：除非合并PPHN，一般呼吸窘迫较轻
• 肺发育不全：单侧或双侧有不同表现
• 先天性膈疝：可通过超声产前诊断
• 气道异常：如Pierre Robin序列征等
• 其他：如先天性肺腺瘤样畸形（CPAM）

持续气道正压通气（CPAP）

原理

• 适应症：治疗呼吸衰竭、气道阻塞等
• 优点：减少氧需求、呼吸功等
• 禁忌症：频繁长时间呼吸暂停、特定腭裂等

管理

• 设备管理：气体输出需加温加湿，正确放置设备
• 故障排除：检查压力、设备连接等情况

设置

• 压力：起始7 - 8 cmH₂O
• 流量：一般6 - 8 L/分钟
• 氧气：维持SpO₂在目标范围内
• 加湿：气体加温加湿至37°C

改善与撤机

• 改善迹象：呼吸功减少、FiO₂需求降低等
• 撤机方法：先降低FiO₂，再逐步降低CPAP压力
• 停止治疗标准：无呼吸窘迫迹象等

恶化迹象与处理

• 迹象：呼吸功增加、FiO₂需求增加等
• 护理：优化CPAP设置，评估其他原因
• 医疗审查：紧急评估，调整呼吸支持
• 重新开始CPAP：在特定情况下重新开始并调整压力

并发症

• 肺部漏气：增加气胸风险
• 疼痛不适：与气体流动等有关
• 腹部充气：可能导致喂养不耐受
• 肺部过度充气：增加呼吸功
• 压力性损伤：鼻部创伤和皮肤问题
• 冷凝水：可能导致误吸

特殊考虑

• 加热湿化高流量鼻导管（HHFC）：一般不推荐一线使用
• 微创/少创表面活性物质给药：需在三级机构，由有经验的医生考虑使用

压力区域护理

• 重要性
  • 预防皮肤压力区域和创伤
  • 减少创伤和感染风险
  • 支持婴儿舒适和康复
• 压力区域损伤
  • 方面考虑
    • 常见并发症：鼻持续气道正压通气（CPAP）最常见并发症
    • 皮肤评估：警惕皮肤评估，定期评估压力损伤迹象
    • 检查设备定位
    • 预防感染、不适和鼻畸形
  • 危险因素
    • 鼻畸形
    • 治疗时长
    • 婴儿年龄、胎龄和大小
    • 环境湿度和温度
    • 评估皮肤完整性操作不一致

呼吸窘迫婴儿的护理

• 监测和观察
  • 原则
    • 观察未穿衣婴儿
    • 减少处理
    • 呼吸做功明显时考虑CPAP
    • 参考昆士兰健康CSCF模块确定人员配置需求
  • 监测内容
    • 持续监测并每小时记录
    • 疑似持续性肺动脉高压（PPHN）时检查前后导管血氧饱和度
    • 给予氧气维持SpO2在目标范围内
    • 监测FiO2浓度
    • 维持体温在正常范围
    • 参考低血糖指南监测血糖
    • 根据临床情况和呼吸支持确定血气监测频率
• 定位
  • 定位原则
    • 良好定位减少鼻创伤和压力损伤
    • 避免接口张力和冷凝物积聚
    • 有脐静脉置管时考虑定位
  • 体位
    • 俯卧位：适用于急性呼吸疾病，改善呼吸力学
    • 四分之一俯卧位：稳定呼吸频率和增加血氧饱和度
    • 侧卧位：急性肺部疾病避免，可用于单侧肺部疾病
    • 仰卧位：使用花生枕维持头部中线位
  • 定位辅助工具
    • 使用巢或襁褓提供稳定性
    • 提供边界模拟宫内定位
• 支持性护理
  • 液体
    • 插入静脉套管针，开始10%葡萄糖静脉输注
    • 外周静脉穿刺困难时考虑脐静脉导管
  • 喂养
    • 插入胃管缓解胃扩张
    • 呼吸稳定时考虑小剂量管饲喂养
    • 呼吸频率大于80次/分钟时不喂养
  • 疼痛管理
    • 减少痛苦操作
    • 定期评估和记录疼痛
    • 可能需要药物干预
    • 采用非药物策略
  • 吸痰
    • 常规吸痰不必要
    • 擦拭嘴唇替代吸痰
    • 避免深部吸痰
    • 提供舒适措施
• 发育护理
  • 发育护理重要性
    • 预防压力损伤和变形性斜头畸形
    • 促进健康神经发育
  • 护理
    • 根据临床情况进行护理
    • 脆弱或病情严重时需要两名临床医生
    • 减少脱离CPAP时间
    • 鼓励家庭合作
  • 亲子互动机会
    • 婴儿不稳定时鼓励家庭参与护理
    • 换尿布时鼓励家人在场
    • 家庭亲子时间
    • 皮肤接触护理
    • 非营养性吸吮